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Diagnostic
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Angor stable
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Élimination des étiologies non coronariennes
Les principales sont un obstacle à l'éjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive) et une insuffisance aortique majeure. L'anémie et la tachycardie sont très rarement la seule cause d'un angor fonctionnel.
2
Traitement médicamenteux
Le traitement associe systématiquement : aspirine (75 à 160 mg par jour)Grade A ou clopidogrel en cas de contre-indication à l'aspirineGrade B + statine + bêtabloquantGrade A +/- inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) +/- dérivés nitrés d'action prolongée.
Certains inhibiteurs calciques, comme les dihydropyridines, peuvent éventuellement être associés aux bêtabloquants, mais ne doivent pas être prescrits en monothérapie.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont recommandés en cas de dysfonction ventriculaire gauche, HTA ou diabète associés.
3
Prise en charge des facteurs aggravants associés
Une anémie sévère, une hypertension sévère, une hyperthyroïdie, une hypoxie, une tachyarythmie, une sténose aortique, une cardiomyopathie hypertrophique, un traitement par vasoconstricteurs doivent être pris en charge.
4
Règles hygiénodiététiques
La suppression du tabac, un régime alimentaire de type méditerranéen, une perte de poids, un exercice physique régulier d'endurance (marche, etc.) sont recommandés. (Lire Diététique : Obésité.) Une réadaptation à l'effort peut être proposée. (Lire Rééducation : Maladie coronaire.)
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Imagerie coronaire
Les indications de la coronarographie doivent être larges. Il est préférable de documenter avant l'ischémie myocardique par un test d'effort, l'idéal étant de localiser au préalable la zone de souffrance myocardique par une scintigraphie myocardique ou une échocardiographie de stress.
Le scanner permet actuellement de visualiser les artères coronaires avec une résolution cependant insuffisante sur le degré de sténose pour poser une indication thérapeutique. Cet examen ayant une bonne spécificité, il peut être envisagé à la place d'une coronarographie chez des sujets jeunes ayant une faible probabilité pré-test de maladie coronaire. Il ne nécessite pas d'abord artériel, mais occasionne une irradiation non négligeable, et la quantité de produit de contraste injecté nécessite de contrôler la fonction rénale auparavant et au décours.
Cas particuliers
Ischémie silencieuse
La maladie coronaire est parfois totalement silencieuse, découverte lors d'un test d'effort effectué chez un patient à haut risque cardiovasculaire en raison de ses facteurs de risque (diabète, antécédents familiaux). C'est un mode de découverte de plus en plus fréquent compte tenu des progrès effectués par les épreuves d'effort couplées à un marquage isotopique, les échocardiographies de stress ou l'imagerie coronaire tomodensitométrique, examens effectués dans le cadre d'un dépistage précoce. La maladie coronaire peut être également découverte à l'occasion d'une coronarographie systématique effectuée en pré-opératoire d'une chirurgie cardiaque non coronaire.
Suivi et adaptation du traitement
Examens initiaux
En cas de suspicion d'angor stable il convient de pratiquer :
un bilan biologique : NFS plaquettes, hémostase, bilan lipidique, glycémie et créatinineUSA Gr. IA ;
une échocardiographie : recommandée de principe afin d'évaluer la fonction du ventricule gauche en cas d'angor stable et d'éliminer tout diagnostic différentiel (cardiomyopathie hypertrophique, sténose aortique)USA Gr. IC ;
un Holter ECG 24 heures : en cas d'angor stable avec suspicion de troubles du rythmeUSA Gr. IC.
Prise en charge ultérieure
Au décours d'une crise douloureuse, comme après un geste de revascularisation, il est essentiel de faire une évaluation précise des facteurs de risque cardiovasculaire et de les prendre en charge. Lire Risque cardiovasculaire : évaluation et prévention.
Certaines recommandations insistent sur les points suivants, à mettre en œuvre par le médecin traitant :
arrêt du tabacGrade A,
contrôle de la pression artérielle avec comme objectif une tension artérielle < 140/80 mmHgGrade A,
traitement hypocholestérolémiant (avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g/l)Grade A,
activité physique à organiser (30 à 60 minutes, au moins 5 jours par semaine)Grade A avec programme de réadaptation cardiaque,
correction de la surcharge pondérale par une diététique individualiséeGrade A,
objectif concernant le périmètre abdominal : < 88 cm chez la femme et < 102 cm chez l'hommeGrade A,
traitement d'un diabète avec un objectif d'Hb glyquée < 7 %Grade A.
Conseils aux patients
Bien connaître le mécanisme de la maladie et ses facteurs de risque permet une meilleure adhésion du patient au traitement. Les risques doivent être expliqués, sans nier la gravité de la maladie.
Il faut apprendre au patient à se « prendre en charge », c'est-à-dire à reconnaître la douleur angineuse et à prendre le traitement nécessaire. Il doit avoir à portée de main des dérivés nitrés d'action rapide, et ne pas hésiter à appeler directement le 15 en cas de douleur forte (ces mesures doivent être inscrites sur l'ordonnance).
Le patient doit bien comprendre l'importance d'une bonne observance des traitements. Le prévenir en particulier des risques liés à l'arrêt brutal et non justifié des antiagrégants, notamment s'il a bénéficié d'une angioplastie avec stent, car il s'agit de la première cause de thrombose de stent, accident grave aux conséquences parfois fatales. Aussi, en cas de signes d'hémorragie (urines ou selles rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.), le patient doit immédiatement avertir son médecin.
L'arrêt du tabac est une nécessité absolue et le patient doit recevoir toute l'aide nécessaire au sevrage tabagique.
Le patient doit être encouragé à pratiquer un exercice physique d'effort régulier. Lire Rééducation : Maladie coronaire. Il doit également adapter son régime alimentaire en fonction des maladies associées (diabète, dyslipidémie, obésité). Voir les annexes « Diététique », en fin d'ouvrage. Il faut encourager la participation à un programme d'éducation thérapeutique du patient coronarien.
Le patient doit être informé que l'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrain plat (phase d'excitation), suivie d'une montée d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciée avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est nécessaire. En cas de problème de dysfonction érectile, le recours aux inhibiteurs de la phosphodiestérase type 5 (sildénafil, par exemple) n'est pas contre-indiqué en cas d'angor stabilisé sous traitement médical. Par contre, la prise de dérivés nitrés est strictement contre-indiquée en cas de prise d'inhibiteurs de la phosphodiestérase type 5.
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