Réévaluation des NACO : une efficacité différente selon les substances actives

Sur demande de la Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, la HAS (Haute Autorité de santé) a mené une réévaluation des NACO (également appelés nouveaux anticoagulants d'action directe) disponibles en France afin de préciser leur place dans la stratégie thérapeutique de prévention des AVC (accidents vasculaires cérébraux) et des embolies systémiques :

• les uns par rapport aux autres (apixaban, dabigatran, rivaroxaban), 
• et vis-à-vis des AVK.

Selon les conclusions de la HAS, les AVK restent le traitement de référence.
La HAS recommande d'utiliser les NACO en traitement de seconde intention, c'est-à-dire dans les situations suivantes :

• chez les patients sous AVK pour lesquels le maintien de l'INR (International Normalized Ratio) désiré dans la zone cible n'est pas assuré malgré une observance correcte ;
• chez les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l'INR.

Pas d'antidotes et un effet anticoagulant difficile à mesurer en pratique
La position de la HAS concernant la place des NACO dans la stratégie thérapeutique de prévention des événements vasculaires s'appuie sur :

• l'absence d'antidote ; la HAS précise que des produits sont en cours de développement ;
• l'impossibilité de mesurer en pratique courante le niveau d'anticoagulation. 

Nouvelle réévaluation dans un an
Pour mener cette réévaluation, la Commission de la Transparence a pris en compte les dernières données disponibles issues des essais pivots (niveau de preuve), des études observationnelles et des méta-analyses.
Selon ses conclusions, "les NACO n'ont pas tous démontré la même efficacité". Les NACO peuvent ainsi être différenciés entre eux par :

• leur SMR (service médical rendu) :
  • Le SMR important est maintenu pour l'apixaban (ELIQUIS) et le rivaroxaban (XARELTO).
  • Il est en revanche modéré pour le dabigatran (PRADAXA).
• leur ASMR (amélioration du service médical rendu) :
  • L'ASMR est jugée mineure pour l'apixaban (ELIQUIS) par rapport aux AVK.
  • Il n'y a pas d'ASMR pour les 2 autres substances.

Une autre évaluation est prévue dans un an, a indiqué la HAS : "La Commission de la Transparence a souhaité réévaluer dans un an l'ensemble de ces spécialités et analyser les réponses qui seront apportées aux modalités de surveillance de l'anticoagulation et de contrôle des saignements observés sous traitement".

A propos des NACO
Trois NACO sont disponibles sur le marché français : 

• l'apixaban (ELIQUIS) 
• le dabigatran (PRADAXA)
• le rivaroxaban (XARELTO)

L'apixaban et le rivaroxaban sont des inhibiteurs directs du facteur Xa. Le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine. 
Ces trois substances sont notamment indiquées : 

• dans la prévention des événements trombo-emboliques veineux en chirurgie programmée de hanche et du genou,
• en prévention des AVC et des embolies pulmonaires chez les patients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire ayant un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire associés.

Pour aller plus loin 
Les « NACO », anticoagulants d'action directe, n'ont pas tous démontré la même efficacité - Communiqué (HAS, 26 janvier 2015)
Avis de la Commission de la Transparence - XARELTO (HAS, 17 décembre 2014)
Avis de la Commission de la Transparence - PRADAXA (HAS, 17 décembre 2014)
Avis de la Commission de la Transparence - ELIQUIS (HAS, 17 décembre 2014)

Sur Vidal.fr
NACO : insertion progressive de la carte de surveillance du patient dans les conditionnements (17 décembre 2014)
Nouveaux anticoagulants oraux : pas d'augmentation du risque hémorragique à court terme par rapport aux AVK (2 juillet 2014)
Médicaments anticoagulants : actualisation du rapport de l'ANSM (24 avril 2014)
Nouveaux anticoagulants oraux (NACO) : état des lieux et plan d'actions pour renforcer leur bon usage (28 novembre 2013)